Может ли вакцинация из-под палки быть эффективной? Есть такая версия... (11)

Хотя в целом опыт пережитых эпидемий позволяет предположить, что обязательная вакцинация может быть действенным средством борьбы и с пандемией коронавируса, дополнительных факторов неопределенности слишком много, чтобы утверждать это наверняка - или даже делать достаточно уверенные прогнозы.

Уроки прошлого

История обязательной вакцинации насчитывает два с лишним столетия. Закон, предписывающий жителям штата Массачусетс в обязательном порядке сделать прививку от оспы, был принят еще в 1809 году. Эксперимент удался, вспышки инфекции прекратились - и вскоре похожие требования стали вводить и в соседних штатах.

Впрочем, параллельно с законодательной базой росло и недовольство простых американцев. Многие из них категорически отказывались прививаться, упирая на то, что обязательная вакцинация нарушает их конституционное "право на жизнь, свободу и стремление к счастью". Законность этого требования регулярно оспаривалась в суде, причем суд нередко вставал на сторону гражданина. В результате в семи штатах введенное обязательное вакцинирование пришлось отменить - а искам все не было конца.

В 1905 году окончательное решение по этому вопросу вынес Верховный суд страны. Требование властей об обязательной вакцинации было признано законным и справедливым, поскольку отказ человека от прививки подвергает риску не только его самого, но и окружающих. Таким образом, массовая вакцинация несет пользу обществу, а суд постановил, что "во имя общего блага свобода любого человека может быть подвергнута самого разного рода ограничениям".

• В Москве ввели обязательную вакцинацию от коронавируса. Для кого и как это будет работать?
• Прививка от Covid-19: какой перерыв допустим между уколами и можно ли мешать вакцины?
• Прививка после болезни и ревакцинация: нужны ли они и как скоро?

В данном случае общественная выгода очевидна: массовая вакцинация - самый дешевый и в то же время наиболее действенный способ борьбы с любой инфекцией. С точки зрения профилактики заражений он уступает по эффективности только доступу к чистой питьевой воде.

Подсчеты Public Health England (эпидемиологическая служба Англии) доказывают, что с тех пор, как в 1968 году английских детей начали массово прививать от кори, в стране удалось предотвратить порядка 20 млн случаев заболевания, в результате чего было спасено по меньшей мере 4500 жизней.

Однако, несмотря на глубокую убежденность врачей в эффективности и безопасности всех - надлежащим образом сертифицированных - прививок, принудительная вакцинация невозможна, поскольку это идет вразрез с основами врачебной этики, требующей информированного согласия пациента на любое медицинское вмешательство.

Учитывая, что для поддержания коллективного иммунитета доля вакцинированного населения должна стабильно держаться на высоком уровне, властям приходится убеждать людей прививаться, используя метод кнута и пряника.

Кнут в данном случае означает ограничение противников вакцинации в правах (то есть по сути узаконенную дискриминацию), а в некоторых странах - и административную ответственность. В качестве пряника могут выступать денежные выплаты или любые другие поощрительные меры.

Строгость законов и их исполнение

На сегодняшний день обязательная вакцинация хотя бы от одной болезни законодательно прописана в более чем 100 странах.

В 62 из них закон предусматривает и меру ответственности за несоблюдение этого обязательства - в основном запрет на школьное обучение детей, но кое-где отказников еще и штрафуют - например, в Чехии или Италии. Там, помимо кори, обязательными являются прививки от дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В, полиомиелита, гемофильной инфекции, ветрянки, свинки и краснухи. Похожим образом (только без штрафов) обстоят дела и в других европейских государствах.

При этом антипрививочников в богатых странах Запада ничуть не меньше (а нередко и больше), чем в государствах третьего мира. По мере того как росла доля привитого населения, вспышки опасных болезней там постепенно сходили на нет - пока в какой-то момент маятник истории не качнулся в обратную сторону. Ни разу в жизни не видевшие ни одной настоящей эпидемии люди стали опасаться побочных эффектов вакцин больше, чем самих болезней, от которых те защищают.

Не так давно группа чешских родителей предприняла очередную попытку признать обязательную вакцинацию дошкольников незаконной. Однако, как и больше века назад в США, успехом их инициатива не увенчалась. Буквально пару месяцев назад Европейский суд по правам человека вынес окончательное решение: в демократическом государстве личные интересы гражданина не могут стоять выше его ответственности перед обществом.

В самих США обязательная вакцинация сейчас является непременным условием для приема в школу детей старше пяти лет во всех 50 штатах. Интересно, что еще в 1963 году таких штатов было всего 20. Однако статистика заболеваемости там снижалась с такой очевидностью, что их примеру один за другим последовали соседи - и к 1980 году обязаловка стала повсеместной.

По сегодняшний день в тех штатах, где соответствующие законы строже, вспышки кори и других инфекционных болезней случаются реже - а из этого можно сделать вывод, что обязательная вакцинация имеет больший эффект там, где обойти запрет сложнее,.

Австралия давно не платит тем, кто не вакцинирует детей от основных заболеваний или затягивает с прививками, детские пособия. А с января 2016 года там еще и запретили отказываться от обязательной вакцинации по любым причинам, кроме медицинских. Результат: уже через полгода пропущенные прививки сделали почти 150 тысяч детей, а к 2020-му доля вакцинированных в стране выросла на три процентных пункта (с 92% до 95%).

Годом раньше отказ от прививки по идеологическим соображениям запретили в Калифорнии - после масштабной вспышки кори, начавшейся в местном Диснейленде и затронувшей дюжину штатов США, а также Мексику и Канаду. Запрет принимался тяжело и сопровождался скандалом: до этого отказаться от прививки было довольно легко, сославшись на религиозные взгляды.

Действие равно противодействию?

Интуиция подсказывает, что принуждение людей к чему бы то ни было должно вызывать хотя бы у некоторых из них естественную реакцию сопротивления - особенно в странах, где жители не особо доверяют представителям властей.

Научные данные это предположение подтверждают. Опрос, проведенный в начале года Лондонской школой гигиены и тропической медицины, показал, что люди, которые ощущают со стороны работодателя давление - будь то прямое распоряжение или мягкие, но настойчивые рекомендации, - значительно чаще говорят, что не хотят вакцинироваться (даже с учетом всех остальных показателей).

"Беседы с медперсоналом и особенно с работниками социальных служб показывают, что принуждение сотрудников к вакцинации может парадоксальным образом привести к обратному результату, закрепив отрицательное отношение к прививке", - предупреждает одна из авторов исследования, профессор школы Сандра Мунье-Джек.

Результаты еще нескольких похожих исследований - например опроса, проведенного в США в декабре 2020-го - демонстрируют, что сопротивление обязаловке характерно далеко не только для медработников. Заслышав о возможности введения обязательной вакцинации, респонденты заявляли, что не намерены прививаться не только от коронавируса, но и от никак не связанной с ним ветрянки.

Это при том, что обзор трех десятков исследований показывает: в целом подавляющее большинство людей в разных странах мира поддерживает идею обязательной вакцинации. Однако прививаться "из-под палки" самостоятельно жители все тех же стран явно желанием не горят.

Несколько научных работ утверждают, что пряник может быть значительно эффективней кнута и с точки зрения общественного блага поощрять тех, кто приходит на вакцинацию добровольно, полезнее, чем вводить карательные меры за отсутствие прививки.

Однако, несмотря на то, что именно это власти сейчас пытаются делать как в России, так и в других странах, сколько-нибудь очевидных результатов эта практика пока не принесла.

Степень неопределенности

Большинство опрошенных Би-би-си экспертов отнюдь не уверены, что обязательная вакцинация от коронавируса непременно окажется действенной, и предостерегают от поспешных выводов.

"Исследования, проведенные в Европе и США, действительно демонстрируют, что введение обязательной вакцинации обычно улучшает положение дел - то есть прививку получает больше людей", - соглашается профессор Кентерберийского университета Ариндам Басу.

"Но ведь понятно, что все эти исследования до единого проводились в совершенно других условиях, - подчеркивает эксперт, - когда еще не было ни пандемии Covid-19, ни коронавирусных вакцин, ни массовой вакцинации прямо на рабочих местах (или в каких-то специальных пунктах). Так что и результаты этих работ ни в коем случае нельзя экстраполировать напрямую".

Есть и еще одно существенное отличие, которое сразу бросается в глаза. Практически все существующие научные работы об эффективности обязательных прививок написаны по итогам вакцинации детей. В основном дошкольного возраста и младших школьников - то есть тех, кого от коронавируса прививать даже не начинали.

Сейчас речь идет о взрослых, а их в масштабах планеты - или хоть в сколько-нибудь в массовом порядке - вакцинируют разве что от гриппа (причем по поводу целесообразности этой прививки у экспертов нет единого мнения) и вирусов гепатита А и В. В нескольких странах какие-то из этих прививок обязательны для медицинских работников, но решение о вакцинации человек так или иначе принимает сам, подавая заявление. Так что обязательной ее можно назвать разве что с натяжкой.

Другими словами, резюмируют эксперты, у уже объявленной обязательной вакцинации от коронавируса попросту нет исторических прецедентов. А значит, и строить прогнозы об эффективности этой кампании особого смысла не имеет. К выводам любых ранее сделанных исследований придется добавить целый ряд новых факторов - от разброса в возрасте вакцинируемых до риска подхватить вирус в очереди на укол, в набитом людьми прививочном пункте, - и угадать, как они отразятся на результатах, практически невозможно.

Убедиться в этом можно на простом примере. Когда шесть лет назад ВОЗ официально объявила Великобританию зоной, свободной от краснухи, уже к 2020 году в стране уверенно обещали искоренить и корь. Однако за следующие пять лет заболеваемость корью не просто не упала: она выросла почти в десять раз. При том что от обеих этих болезней детей прививают одним и тем же препаратом (MMR).

Эксперты объясняют эту разницу тем, что порог коллективного иммунитета для краснухи составляет 68-80%, а для значительно более заразной кори - целых 92-95% (эпидемиологи сравнивают этот вирус с запущенной в шахту канарейкой: стоит доле вакцинированных опуститься где-то буквально на пару процентных пунктов - и там почти наверняка можно ждать вспышки кори).

Каков порог коллективного иммунитета для Covid-19 (и есть ли он вообще), ученые по-прежнему не знают наверняка - и предсказать, поведет себя коронавирус как корь, как краснуха или как-то еще, не возьмется ни один эксперт. А ведь это лишь одно из многочисленных неизвестных уравнения, определяющего развитие эпидемии.

Тише едешь...

Проанализировав почти четыре десятка исследований из 36 стран (в общей сложности более 80 тысяч респондентов), группа китайских ученых обнаружила, что во всем мире сотрудники системы здравоохранения, для которых вакцинация настойчиво поощряется, куда меньше горят желанием прививаться, чем обычные граждане, не обремененные медицинским образованием.

Глава крупнейшего в Великобритании объединения работников соцобеспечения Care England, профессор Мартин Грин, призывает не торопиться с обязательной вакцинацией.

"Работники социальных служб расходятся во мнениях относительно того, должна ли вакцинация быть обязательной, — говорил он, — однако все мы единодушно выступаем в поддержку вакцины и всеми возможными способами убеждаем жителей и сотрудников [домов престарелых] привиться [добровольно]".

"Мы рекомендуем не принимать решение по столь важному вопросу, в котором нет единого мнения, поспешно, а провести полноценные консультации", - настаивает он.

Профессор Школы фармации в Университете Мэриленда и старший редактор Британского медицинского журнала (BMJ) Питер Доши и вовсе убежден, что вопрос о том, нужно ли делать вакцинацию от коронавируса обязательной, на сегодняшний день вообще нельзя обсуждать всерьез, поскольку сам факт этой дискуссии ставит телегу впереди лошади.

Профессор Доши напоминает, что все используемые препараты были одобрены в экстренном порядке и для использования в ходе чрезвычайной ситуации. В условиях пандемии время пытались экономить на всем, и в результате ни одна из коронавирусных вакцин не прошла положенных проверок, призванных убедиться в эффективности и безопасности нового препарата в долгосрочной перспективе.

По словам Доши, в таких условиях обязывать вакцинироваться кого бы то ни было попросту безответственно. Вернуться к этому вопросу можно будет не раньше, чем разработчики хотя бы одной вакцины выполнят все требования регламента ВОЗ и смогут получить для своего препарата полноценный сертификат.

А этого совершенно точно не произойдет по крайней меньшей мере до нового 2022 года. По правилам, наблюдать за привитыми волонтёрами при проведении клинических испытаний рекомендуется по меньшей мере год-другой. А в целом - чем дольше, тем лучше.