Право на таблетку. Как коронавирус меняет доступ женщин к абортам?

Одним из последствий локдауна стала растущая популярность "телеабортов" - процедуры, не требующей посещения женщиной клиники. Как и другие виды телемедицины, это способ проконсультироваться с врачом и получить медицинскую помощь - по телефону или онлайн - не посещая клинику и не подвергая себя риску заразиться. Врачи и правозащитники, борющиеся за право женщин на аборт, настаивают, что это один из самых безопасных методов прерывания беременности, доступный даже самым незащищенным группам населения.

• Телемедицину придумали давно. Коронавирус заразил ею массы
• Коронаслежка: "Большой брат" как выход из карантина
• Как Zoom стал главным средством общения во время пандемии

Как работают "аборты по телефону", насколько они безопасны и могут ли появиться в России?

Иса

23-летняя Иса из Португалии узнала о том, что беременна, как раз в разгар пандемии. Было начало весны, страны Европы одна за другой вводили жесткие карантинные меры, чтобы сдержать распространение вируса. Иса из-за закрытия границ застряла в Германии, в маленьком городке на границе с Нидерландами.

Узнав о беременности, Иса испугалась. Она знала, что не может оставить ребенка. Ее партнер тоже застрял в другой стране - во Франции. Семья в Португалии ее бы не поддержала.

Авиакомпания, в которой она работала бортпроводницей, из-за карантина перестала выполнять полеты, оставив сотрудников на базовой ставке и лишив надбавок за перелеты. Даже если бы полеты возобновились, беременную девушку все равно не допустили бы к обслуживанию рейсов. К тому же, из-за убытков, которые коронавирус нанес авиационной отрасли, в компании ожидались массовые сокращения, под которые, уверена Иса, она тоже попадет.

На оставшиеся деньги Исе с трудом удалось найти комнату в чужом городе. "Если бы я не сделала аборт, мне, скорее всего, пришлось бы отдать ребенка на усыновление", - рассуждает девушка.

Иса - одна из миллионов женщин по всему миру, которые в пандемию коронавируса оказались перед этим выбором. И пандемия этот выбор не упростила. Согласно оценкам благотворительной организации Marie Stopes International, в мире во время карантина без доступа к безопасным процедурам прерывания беременности остались 9,5 млн девочек и женщин.

По данным Фонда населения ООН, занятость медицинских работников в борьбе с эпидемией, закрытие клиник, запрет или ограничения на передвижение, а также опасения самих женщин в связи с эпидемией и боязнь посещать медучреждения, чтобы не заразиться, - нарушили их доступ к репродуктивному здравоохранению.

Во многих странах с началом карантина аборт, вопреки рекомендациям ВОЗ, был объявлен не срочной медицинской процедурой - это значит, что его не проводят в клиниках, ресурсы которых задействованы в борьбе с Covid-19.

Решившись на аборт, Иса сначала хотела лететь домой в Португалию, чтобы вместе с партнером пройти эту процедуру там - но границы закрыли. Вопреки тому, что в больницах Германии аборты продолжали проводить, Иса боялась идти к немецкому врачу: она не знала язык и не хотела столкнуться с непониманием и осуждением. Пойти в частную клинику она тоже не могла - из-за финансовой ситуации, в которой оказалась в связи с коронавирусом. "Я была одна, я не говорила по-немецки и была смущена всей этой ситуацией", - рассказывает она.

Изучая доступные ей варианты, Иса наткнулась на организацию Women On Web ("Женщины в сети"), которая помогает женщинам сделать безопасный медикаментозный аборт без очной консультации с врачом, на дому. На фоне карантина деятельность таких организаций обретает все большую популярность.

Поскольку такие организации уменьшают нагрузку на медучреждения, минздравы многих стран - к примеру, Британии, Ирландии и Молдовы, - в условиях кризиса систем здравоохранения охотно идут им навстречу, упрощая законодательство и временно снимая ограничения, связанные с абортами. В других странах, например, в Польше или США, телемедицина, которая и в нормальное время дает возможность обойти жесткие законодательные запреты на прерывание беременности, во время пандемии является практически единственным способом сделать безопасный аборт.

Иса написала в Women On Web. В ответ ей пришло письмо, описывающие все другие доступные ей в Германии варианты безопасного прерывания беременности. Организация настаивает, что женщины, имеющие доступ к более конвенционным методам проведения аборта, должны обращаться к телемедицине только в крайнем случае. Когда Иса объяснила свое положение, не позволяющее ей воспользоваться ни одним из других указанных способов, ей прислали анкету из 25 вопросов о состоянии ее здоровья - медикаментозный аборт безопасен не для всех.

Вся переписка с врачами Women On Web длилась три дня, вспоминает девушка. Еще две недели Иса ждала высланные ей почтой таблетки. Посылка приехала к середине марта.

"Постарайтесь не забеременеть"

Women On Web предоставляет свои услуги на 22 языках, в том числе на русском, в десятках стран по всему миру. "Телеаборты" - лишь одно из направлений их деятельности. Они также помогают женщинам получить доступ к экстренной контрацепции, консультируют по поводу других методов абортов и проводят общественные кампании.

"Телемедицина позволяет нам помочь женщинам, которые больше всего в этом нуждаются", - говорит координатор Women On Web Хазаль Атай.

Проблема с доступом женщин к безопасному аборту во многом зависит от ее социального положения, говорят правозащитники. "Скажем, возможность путешествовать или знание языка - это все социально-экономические факторы", - объясняет Атай.

В странах, где аборты легальны, они нередко остаются недоступными для тех, кто не может себе это позволить. К примеру, у женщины в поселке может не быть денег, чтобы поехать в клинику в ближайшем городе, где врач выписал бы ей нужные медикаменты; ей может быть не с кем оставить детей, или она не может взять для этого отгул с работы. И наоборот, даже в тех странах, где аборты вне закона, женщины могут найти способ прервать беременность, если у них есть на это средства.

Именно так было в Польше до коронавируса: многие женщины, желающие сделать аборт, при наличии денег ехали за этим в соседнюю Германию.

"Но когда границы закрылись, это так же задело и богатых людей", - объясняет Атай. В эпидемию коронавируса количество запросов к Women On Web существенно увеличилось.

Хазаль Атай сравнивает ситуацию с коронавирусом во многих странах с эпидемией вируса Зика в Латинской Америке в 2015-2016 годах. У зараженной беременной женщины вирус Зика мог вызвать пороки у плода - тысячи детей рождались с микроцефалией и необратимыми неврологическими нарушениями, влияющими на качество жизни.

В большей части региона аборты были (и остаются) нелегальными. Так, в Венесуеле, Бразилии и Аргентине аборты по желанию женщины - если только беременность не угрожает ее жизни - могут привести к тюремному заключению. В некоторых странах (в частности, в Сальвадоре) вне закона даже контрацепция. "Тогда все, что правительства могли сделать - это сказать женщинам: "Постарайтесь не забеременеть", - говорит Атай.

"Это очень похожая ситуация. Я не думаю, что Европа в плане сексуальных и репродуктивных прав справляется с коронавирусом лучше, чем Латинская Америка справлялась с Зикой", - уверена правозащитница. В середине апреля заявление, осуждающее неспособность европейских стран обеспечить доступ женщин к безопасным абортам во время пандемии, подписали 100 правозащитных групп.

"Нужно понимать, что аборты происходят каждый день", - объясняет координатор международной организации SAAF (Safe Abortion Action Fund) Лора Харли. Ее организация помогает другим находить финансирование; в их пуле десятки организаций для помощи женщинам - в Восточной Европе, Африке, на Ближнем Востоке, в Азии и Южной Америке.

По словам Харли, большое опасение у правозащитников вызывал тот факт, что отсутствие доступа к безопасным абортам часто толкает женщин не к сохранению беременности, а к небезопасным методам ее прерывания. "Люди в отчаянных положениях найдут способ прервать беременность, - говорит она. - Они попытаются где-то раздобыть эти таблетки или обратиться к кому-то, кто произведет некую версию хирургического аборта. И это то, что действительно опасно".

По данным правозащитников, 47 тысяч женщин по всему миру каждый год умирают от последствий небезопасных абортов. "И это только те, кто умирает. Еще множество женщин наносят перманентный вред своему здоровью", - отмечает Хазаль Атай.

"По сути, то, чем мы занимаемся - это уменьшение вреда", - добавляет она.

Две таблетки

Родика Комендант, доктор наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Государственного университета медицины и фармакологии имени Николая Тестемицану и директор Образовательного центра по репродуктивному здоровью (CIDSR) в Молдове, занимается внедрением в стране практики медикаментозного аборта с 2004 года.

Как и в других постсоветских странах, на законодательном уровне отношение к абортам здесь очень либеральное: аборты по желанию женщины легальны и доступны при сроке до 12 недель, женщина сама может выбрать врача и метод аборта. К тому же, в стране была готова законодательная база для запуска процедуры абортов посредством телемедицины.

Запуск программы "телеабортов", рассчитанной на женщин, которые не могут приехать за этой процедурой в клинику, доктор Комендант и её команда планировали давно, и старт случайно совпал с началом карантина, введенного из-за коронавируса.

"Мы [давно] задумали такую идею: предоставлять женщинам, которые затрудняются приехать в клинику, эту услугу по телемедицине, - рассказывает Комендант. - Когда ударила эпидемия, закрылись все клиники, никто из женщин не мог никуда выезжать, нельзя было выходить из дома, и люди боялись даже подходить к больницам, мы уже были готовы запустить этот проект. Мы сразу же осознали, что в этой ситуации доступность аборта будет очень затруднена".

За три недели с конца марта по середину апреля, когда в Молдове были введены самые жесткие карантинные меры, в CIDSR обратились почти 60 женщин. "Такого наплыва пациенток у нас не было никогда. И даже сегодня, когда ограничения уже сняты, женщины продолжают обращаться к нам", - говорит Комендант. Министерство здравоохранения Молдовы публично поддержало эту программу.

По словам Комендант, медикаментозный аборт среди других способов прерывания беременности является "спасительным методом, особенно на период локдауна". "Это метод, который можно делегировать самим женщинам, потому что они в состоянии понять, как принимать таблетки, как за собой ухаживать", - считает доктор.

В процедуру входят два препарата: мифепристон и мизопростол. Вместе с ними женщине по почте приходит детальная пошаговая инструкция о том, в какой последовательности принимать препараты, и что делать, если они не сработают. Кроме того, она получает обезболивающие и противорвотные средства и два высокочувствительных тесты на беременность.

Согласно результатам многочисленных медицинских испытаний, мифепристон без мизопростола дает 80-90-процентную гарантию того, что процедура аборта пройдет без осложнений. Мизопростол повышает эту гарантию до 98-99%.

У такого метода, впрочем, есть целый ряд серьезных противопоказаний. К примеру, препараты нельзя принимать женщинам, имеющим проблемы со свертываемостью крови, имевшим в прошлом внематочную беременность или пользующимся внутриматочной спиралью. Все это обсуждается на этапе консультации с врачом онлайн или по телефону.

Кроме того, такой метод пока что одобрен к применению только в первом триместре - в период до 12 недель (хотя в некоторых странах на нормативном уровне этот период может быть меньше - 7 или 10 недель).

Иса вспоминает, что опыт медикаментозного аборта был отнюдь не безболезненным. В ее случае первая таблетка - мифепристон - не сработала, и спустя три часа Иса приняла вторую таблетку - мизопростол. "Было очень больно. Как будто самый сильный спазм, который можно себе представить. И это длилось 24 часа. Но все прошло без осложнений", - описывает она. Эти болезненные сутки ей пришлось пережить одной.

Сперва спустя неделю, а потом еще спустя три недели с ней связались из Women On Web, чтобы узнать о ее самочувствии и перепроверить на наличие осложнений. В случае осложнений девушке помогли бы обратиться в реальную клинику - во многих странах получить помощь после аборта легче, чем сделать сам аборт.

Возможно ли это в России?

Директор Российской ассоциации планирования семьи Любовь Ерофеева не верит, что "телеаборты" в обозримом будущем возможны в России. "Вряд ли это в ближайшее время получится. Хотя мне думается, что был бы хороший шанс расширить возможности [по доступу к контрацепции и медикаментозному аборту]", - говорит она.

В России общественные организации предоставлять услуги, связанные с абортом, по закону не имеют права. "В России это только коммерческие структуры, имеющие лицензию на выполнение этой деятельности, и государственные учреждения", - объясняет Ерофеева. К тому же, выписывать препараты для медикаментозного аборта в России может только врач-гинеколог.

"В обычной стандартной [государственной] женской консультации, я не вижу в этом никакой перспективы. Вряд ли революционные изменения коснуться такой степени, что госслужба на это перейдет", - говори она, отмечая, что частные клиники все же могут на это пойти - подготовить соответствующее оборудование и обучить специалистов-гинекологов дистанционному консультированию.

В то же время, согласно закону о телемедицине, вступившему в силу в России в январе 2018 года, такие технологии можно применять только при проведении консультаций по вопросам профилактики, диагностики и мониторинга состояния здоровья пациента, а также для того, чтобы принять решение о необходимости очного приема. Назначать лечение или препараты таким образом закон не разрешает.

В конце марта, в разгар пандемии коронавируса, российские депутаты во главе с председателем Госдумы Вячеславом Володиным внесли на рассмотрение новый законопроект, предоставляющий право врачам дистанционно назначать лечение и ставить диагноз "в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих". Пока законопроект прошел первое чтение.

Право на выбор

Во многих странах коронавирус и введенный в связи с этим карантин разогрели споры между сторонниками и противниками абортов, в том числе связанные с распространением телемедицины.

В Британии правительство в начале весны временно разрешило женщинам (за исключением жительниц Северной Ирландии) проводить аборты на дому при сроке беременности до 10 недель и при условии консультации с врачом по телефону или онлайн.

Консервативная религиозная группа Christian Concern оспаривала это решение в Высоком суде Лондона. Она настаивала, что таким решением правительство "узурпировало власть" и поставило беременных женщин в небезопасное положение. Представители правительства настаивали, что у них достаточно доказательств безопасности такого метода. Christian Concern проиграла иск.

Во Франции власти разрешили женщинам проводить медикаментозные аборты дома при сроке в девять недель вместо семи при телефонной консультации с врачом - раньше на таком сроке принимать препараты для прерывания беременности можно было только в клинике. Как пишет Le Monde, французские врачи продолжают настаивать, опираясь на доказательства, что этот период на законодательном уровне должен быть продлен до 12 недель. При этом противники абортов в стране тоже раскритиковали решение правительства.

В Нидерландах суд в Гааге отказал женщинам в возможности проводить аборты во время карантина без визита в клинику.

Международная федерация планирования семьи отмечает, что многие страны воспользовались пандемией, чтобы взять под контроль вопрос доступа женщин к абортам.

Так, противники абортов в восьми штатах в США попытались использовать пандемию коронавируса, чтобы исключить доступ женщин к законным процедурам прерывания беременности.

Губернаторы Техаса, Огайо, Западной Вирджинии, Теннесси, Айовы, Арканзаса и Алабамы внесли аборты в список несрочных процедур, запретив клиникам и врачам предоставлять услуги по абортам и пригрозив им в случае неповиновения "полной силой закона". Медики обвинили власти штатов в "эксплуатации" пандемии. В Техасе правозащитники оспаривали решение властей в суде, но проиграли.

Правительство Польши также попыталось использовать ситуацию пандемии, чтобы ожесточить и без того строгие законы о доступе женщин к безопасным абортам. После бурных протестов законопроект вернули на доработку.

Хазаль Атай ожидает, что временные послабления в законах о доступе к абортам, которые приняли некоторые страны, после пандемии откатят назад.

"Я думаю, что первым импульсом правительств после коронавируса будет отменить эти послабления, - отмечает она. - Но мы знаем, что если право дают - отнять его сложно. Теперь женщина задастся вопросом: если возможно сделать аборт дома в период до девяти недель, и вы это однажды разрешили, то на каком основании вы это [право] отбираете?"

"Ведь ограничения такого рода - не медицинские, не научные. Это политические решения, - считает она. - [Проблема] в том, что мы не доверяем женщинам. Вокруг абортов всё еще слишком много табу".

"Я не думаю, что аборт посредством телемедицины должен быть единственной возможностью, [доступной женщине]. Потому что это тоже лишает выбора. В идеале, у людей должен быть выбор - хотят ли они сделать хирургический аборт или медикаментозный, в клинике или дома", - отмечает Лора Харли из SAAF.

Аборт - само по себе, без законодательных ограничений, - сложное решение для женщины, говорит правозащитница. Она считает, что возможность проконсультироваться с психотерапевтом, встретиться с врачом дважды или взять время на размышления не должны быть обязательными обстоятельствами для проведения аборта, но доступными для женщины опциями.

Иса до сих пор переживает случившееся. Вопреки экономическому положению, в котором она оказалась, этот выбор не был для нее простым. Она говорит, что проходя через это, ей больше всего не хватало моральной поддержки.

В будущем, говорит девушка, она хочет иметь детей.

Иллюстрации Татьяны Оспенниковой