Из-за ковида люди массово (и в основном бессмысленно) принимают антибиотики

Пандемия коронавируса спровоцировала массовый прием антибиотиков без явных показаний - для профилактики инфекции, "на всякий случай" и "для очистки совести".

Однако это опасно и для заболевших ковидом, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только усиливает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам, и в критический момент они могут просто не сработать.

Спецкор "Медузы" Светлана Рейтер и научный редактор "Медузы" Александр Ершов выяснили, как с массовым приемом препаратов пытаются справиться врачи - и с какими последствиями увлечения антибиотиками будет в России бороться комиссия под руководством Дмитрия Медведева.

Одна из журналисток "Медузы" заболела ковидом в самом конце сентября - она поняла, что дело неладно, когда у мужа пропало обоняние и поднялась температура. У себя симптомов она не замечала - разве что сильную слабость и постоянную усталость. Вместе с мужем они сдали тесты, вместе получили положительные результаты, вдвоем дождались врача. 

Лечение им назначил участковый врач: он принес с собой и выдал несколько упаковок лекарств, включая антибиотик азитромицин. "Я врача, когда он это все из сумки уверенно достал, спросила: "А это нужно пить?" Он сказал: "Есть рекомендация вам это выдать, а вы дальше решайте сами"", - вспоминает журналистка. Так она стала одной из сотен тысяч больных ковидом, которым без показаний дали антибиотики. 

"Это шаблон сознания, понимаете? - говорит "Медузе" врач клинической больницы № 4 Сеченовского университета, главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. - Любой врач думает: если ковид, то может быть пневмония. Пневмония - значит, инфекция дыхательных путей. Инфекция дыхательных путей - значит, антибиотики". 

По оценке Авдеева, в российских регионах от 50 до 80% больных Covid-19 лечат антибиотиками. Согласно недавнему анализу, в больницах при Сеченовском университете примерно те же 70% пациентов получали азитромицин. Схожую статистику дает и ВОЗ - но уже в мировых масштабах: антибиотики назначали 72% пациентов с Covid-19.

"Смысла в антибиотиках на начальном этапе ковида нет, это же вирусное заболевание, - продолжает Авдеев. - Антибиотики нужны, только если к вирусу добавится бактериальная инфекция. Будет ли она, заранее предсказать сложно. И из-за этой сложности врачи назначают антибиотики на всякий случай. У них в голове сидит привычный сценарий: вот был грипп, при нем присоединение бактериальной инфекции бывает часто. Но коронавирусная инфекция - это не грипп". 

Несмотря на сходство - вирусную пневмонию и дыхательную недостаточность, - при ковиде, в отличие от гриппа, бактериальные инфекции развиваются только у 7-8% госпитализированных больных.

По этой причине ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики при легком течении Covid-19, а при средне-тяжелом их нужно назначать, только если есть симптомы бактериальной инфекции.

Авдеев уверен: чем больше антибиотиков, тем больше устойчивых к ним бактерий. Значит, тем больше вызванных ими смертельно опасных суперинфекций в реанимациях больниц - когда не выздоровев от одной инфекции, человек заражается другой.

Смерть в реанимациях

Врачи в России уже пишут обращения к коллегам с призывом отказаться от лишнего использования антибиотиков.

Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. "Лет семидесяти - сначала тяжелый ковид, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит - раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли".

Сам Зырянов болел ковидом в марте - тяжело, пять недель. На вопрос, чем лечился, Зырянов честно отвечает: пил антибиотик амоксициллин. "Почему? Во-первых, не хотелось верить в худшее; во-вторых, тогда мало хоть что-нибудь понимали в ковиде. Если бы я заболел сейчас, лечился бы по-другому и точно на начальном этапе никаких антибиотиков себе не назначал", - объясняет врач.

За время первой волны в больнице Зырянова пролечили от ковида почти три тысячи пациентов. Летальность - стандартные для Москвы 10-15%. 

Основную причину летальности при ковиде в своей клинике впервые назвал врач Денис Проценко: в 73% случаях это были суперинфекции. "Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная Covid-19. <…> 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации [спустя 72 часа], и причины большинства - суперинфекции, которые привели к сепсису", - сказал Проценко.

По его словам, буквально за три месяца количество устойчивых к антибиотикам бактерий в больничных реанимациях выросло в несколько раз.

Но вопросы "Медузы" Проценко отвечать отказался. 

О том, что до 50% больных в реанимациях умирают от последствий суперинфекций "Медузе"" на условиях анонимности рассказали несколько сотрудников московских ковидных больниц. 

Если в реанимации появляется бактерия, ее полное распространение предупредить очень сложно - "она же не сверкает и не светится", объясняет клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. "Как бы медицинский персонал ни старался обеспечить тщательный инфекционный контроль и перевести пациентов в отдельные боксы, все равно может получиться, что такой же штамм появится в другом месте - грубо говоря, возможен перенос инфекции от койки к койке, если случился аврал и у доктора нет возможности быстро переодеть одноразовый халат или правильно обработать руки. Этой проблемы невозможно избежать, она была в реанимациях всегда - до пандемии, в пандемию".

Однако у пациентов с поврежденными Covid-19 легкими, да еще принимавших несколько видов антибиотиков, риск заразиться гораздо выше, чем у других людей, находящихся в реанимации, считает Камышова.

"Если пять лет назад в моем арсенале было пять-семь антибиотиков, которыми я мог лечить внутрибольничную микрофлору, то перед эпидемией у меня было уже один-два таких антибиотика. А сейчас мне приходится изобретать комбинации из антибактериальных препаратов, которые позволят мне решить проблемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов", - жаловался Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской больницы № 52.

Чтобы вылечить пациента от суперинфекций, врачи в реанимациях сейчас делают коктейли-комбинации из нескольких лекарств - в надежде, что это сработает.

"Раньше, когда ты назначал два вида антибиотиков одновременно, на тебя смотрели как на вредителя. А сейчас приходится назначать больным в реанимации и три, и четыре", - рассказывает Зырянов.

Препараты, объясняет он, назначают с превышением указанных в инструкции доз и отслеживают их уровень в сыворотке крови - чтобы при необходимости оперативно менять состав.

В обычных случаях можно придумать комбинацию антибиотиков и вылечить пациента, но когда все комбинации уже перепробованы, лечить практически нечем, рассказывает Камышова. И если за время лечения человека от ковида и его последствий врачам уже пришлось сменить несколько видов антибиотиков, шансы пациента умереть на аппарате искусственной вентиляции легких растут, объясняет "Медузе" профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов.

"Дал лекарство — снял с себя ответственность"

"Медуза" поговорила с двумя десятками больных с легкой и средне-легкой формами ковида - они лечились на дому, лекарства им выписывали в частных и государственных поликлиниках. Анализы на бактериальную инфекцию у них перед назначением не брали. Больным прописывали антибиотики амоксициллин, левофлоксацин, а если не помогало, добавляли цефтриаксон. В качестве альтернативы — азитромицин (часто в комбинации с противомалярийным гидроксихлорохином).

"То, что я увидела в анамнезе у наших пациентов - около 90% тех, кто обращался к врачам на амбулаторном этапе, три дня получали, условно говоря, а-ля противовирусные препараты, потом шел один антибиотик - не помогает, через три дня второй - не помогает, потом третий и так далее.

В больницу пациенты поступали, успев за неделю пропить три вида антибиотиков. Это же с ума сойти можно!" - вспоминает Камышова.

"Допустим, я сам антибиотики легким больным не назначал, но коллеги так делали. Дал больному лекарство - снял с себя ответственность. А вдруг у него бактериальная инфекция вдобавок ко всему через сутки проявится? Не будет же врач, у которого на участке сто больных ковидом, каждого ежедневно проверять. А поможет антибиотик или нет - ну, поживем - увидим", - говорит "Медузе" участковый терапевт одной из московских поликлиник.

Схожую терапию используют и в самих ковидных больницах. "Давали только от температуры парацетамол, но он не помогал. Я сильно злился, что кроме парацетамола ничего не делают. Лечение больных идет вяло - пока примут решение, ты уже можешь коньки отбросить. Но в итоге для меня все закончилось хорошо. Я сам и мои родные оборвали телефон горячей линии этой больницы и лекарства стали давать", - написал корреспонденту "Медузы" один из пациентов больницы № 15 им. Филатова - одного из самых крупных ковидных госпиталей Москвы. В числе лекарств, которые с боем выбил пациент - антибиотики амоксициллин и левофлоксацин.

"Мы четко обозначили параметры назначения антибиотиков при ковиде - только при лейкоцитозе, высоком уровне прокальцитонина и гнойной мокроте. Если этого всего нет, такие препараты не нужны, но их продолжают массово выписывать", - рассказывает Авдеев о рекомендациях Минздрава по лечению коронавирусной инфекции.

"Антибиотики у нас назначаются, если сделан рентген и по нему видна пневмония. Если есть вирусная пневмония - значит, ткань легких уже повреждена и обязательно будет бактериальное осложнение, - спорит с Авдеевым врач одной из инфекционных больниц Саратова. - Если нет пневмонии, антибиотики не нужны. Если пневмония есть - нужны". При этом она считает оправданным назначение этих лекарств и на амбулаторном этапе, "в качестве профилактики инфекций" (ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики в качестве профилактики). Саратовский инфекционист уверена: если больной все же попадет в реанимацию и столкнется с серьезной инфекцией, его в любом случае будут лечить другими лекарствами - антибиотиками резерва.

В какой-то момент из-за массового приема антибиотиков препараты резерва просто перестанут работать, и мы лишимся последнего рубежа обороны, говорит на это Ксения Ершова, врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии госпиталя университета штата Вашингтон в Сиэттле. Проблему резистентности инфекций к антибиотикам Ершова изучает уже несколько лет.

"Многие патогенные бактерии со временем выработали устойчивость даже не к одному, а ко всем видам антибиотиков, которые есть в арсенале врачей. Раз больных стало нечем лечить, они стали чаще умирать.

Из-за пандемии ковида ситуация серьезно ухудшается: применение антибиотиков выросло, а значит, устойчивость к ним выросла тоже. Короче говоря, все плохо", - говорит "Медузе" микробиолог Константин Северинов.

Вопрос национальной безопасности

В пандемию бороться с избыточным приемом антибиотиков очень сложно, признает заместитель главврача больницы № 24 Сергей Зырянов: "Я на обходе сам спрашиваю пациента: "Что пили из антибиотиков за последние 90 дней?" Теоретически, если мы уменьшим употребление антибиотиков, устойчивость к ним снизится. Но времени на это у нас сейчас нет".

По подсчетам маркетинговой компании DSM Group, с января по август 2020 года в российских больницах и аптеках было закуплено 90 миллионов упаковок антибиотиков на общую сумму свыше 13 миллионов рублей. В регионах уже массово жалуются на их нехватку. 

При этом "многие аптечные организации в погоне за прибылью отпускают лекарственные препараты рецептурного отпуска без такового", признает министр здравоохранения Михаил Мурашко в беседе с РИА Новостями про антибиотики. В начале октября Росздравнадзор наконец утвердил регламент проверки продаж лекарств в аптеках, включающий "контрольную закупку" - на эту меру надеялся министр.

Проблему растущей устойчивости к антибиотикам власти пытаются решить с переменным успехом и на разных уровнях. В правительственном законопроекте "О биологической безопасности РФ" распространение устойчивости к лекарственным препаратам отнесено к списку основных биологических угроз. Документ, в частности, должен снизить доступность антибиотиков и поставить под жесткий контроль их производство, оборот и применение - например, запретят назначать такие препараты без подтвержденного диагноза и применять их, когда нет положительной динамики лечения. 

На первом слушании законопроекта в Госдуме 21 января 2020 года депутаты говорили не только обычные слова об угрозах с Запада, где "продолжаются работы над биологическим оружием", но и о новом китайском вирусе - явной "угрозе биологической безопасности" России. Второе слушание назначили на март, но оно до сих пор не прошло.

В октябре к этой теме подключился Совет безопасности - президент Владимир Путин подписал указ о межведомственной комиссии Совбеза по вопросам создания национальной системы защиты от новых инфекций. В нее войдут главы Минпромторга, Федерального медико-биологического агентства, Минздрава, Курчатовского института, а также замруководители ФСО и ФСБ. Под председательством зампреда Совбеза Дмитрия Медведева комиссия будет "оценивать внутренние и внешние угрозы", связанные с устойчивыми к антибиотикам микробами. Работу комиссия пока не начала, сказал "Медузе" источник, знакомый с деталями этого проекта. И быстрого решения проблемы он не ждет: "Будут долго думать, а лечить людей уже чем-то надо". 

Московским клиникам в какой-то мере может помочь новейший масс-спектрометр, который в середине октября установили в НИИ Скорой помощи им. Склифосовского. Обещают, что этот прибор способен определить микроорганизм, вызвавший инфекцию, всего за 20-30 минут, а установить, насколько возбудитель болезни устойчив к антибиотикам, - за семь часов. Это позволит врачу подобрать действенную схему лекарственной терапии, рассказывал главный врач больницы Сергей Петриков.

На вопрос "Медузы", будут ли закупать такие масс-спектрометры и для других больниц, в департаменте здравоохранения Москвы пока не ответили. Без ответа остались также вопросы об объеме уже проведенных с помощью новейшего масс-спектометра анализов - и о том, хватит ли мощностей одного прибора для перегруженных ковидных клиник.

Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями, нельзя сравнить с чумой или холерой. Но если организм уже ослаблен чем-то другим - будь то СПИД или осложнения, связанные с ИВЛ, такие инфекции могут привести к серьезным неприятностям.

"Если есть антибиотики, которыми это можно пролечить, это одно, - говорит микробиолог Северинов. - Если они не работают - смерть".

• Авторы: Светлана Рейтер и Александр Ершов при участии Павла Мерзликина
• Редактор: Татьяна Лысова