Рак, бесплодие и лишний вес: мифы о последствиях гормональной контрацепции

Идея предохранения с помощью введения в организм синтетических гормонов появилась в середине XX века. Первый гормональный препарат был в виде таблеток, он назывался Enovid и поступил в продажу в 1961 году. Сейчас фармацевтические компании предлагают женщинам большой выбор средств гормональной контрацепции:

• оральные контрацептивы (ОК);
• вагинальные кольца и внутриматочные спирали с гормонами;
• гормональные пластыри;
• подкожные импланты и внутримышечные инъекции.

Если в препарате содержатся только прогестины (синтетические аналоги женских половых гормонов прогестогенов), такой контрацептив называется прогестогенсодержащим (ПСК), а если прогестины и эстроген, то комбинированным. Таблетки, содержащие оба гормона, называют комбинированными оральными контрацептивами (КОК).

Прогестины и эстроген "замораживают" естественный цикл женщины на первой фазе, препятствуют созреванию и выходу из фолликула яйцеклетки, а также утолщению эндометрия, что не позволяет сперматозоиду закрепиться на гладкой стенке матки.

Гормональная контрацепция считается крайне надёжной — индекс Перля, показывающий, сколько женщин забеременело, правильно пользуясь таким методом, для этих препаратов составляет всего лишь 0,3–0,6. Для сравнения: индекс Перля для мужского презерватива равен 2, а для прерванного полового акта — 6.

Правда ли, что приём гормональных контрацептивов повышает риск онкологических заболеваний?

Непротиворечивые данные получены относительно нескольких видов рака и некоторых форм гормональной контрацепции. Так, приём гормональных препаратов не повышает, а, наоборот, снижает риск развития рака яичников на 30–50%, рака эндометрия — на 30%, колоректального рака — на 15–20%. Интересно, что это долговременный эффект приёма препаратов, то есть риск остаётся сниженным до 30 лет после того, как женщина прекратила приём таблеток. Защитный эффект против рака яичников наблюдался даже у пациенток с мутацией в генах BRCA1 или BRCA2, ассоциированных с крайне высокой вероятностью развития рака яичников и молочной железы.

По вопросу о роли гормональной контрацепции в развитии двух других видов рака — шейки матки и молочной железы — научного консенсуса нет. Мета-анализ 2003 года, проведённый Международным агентством по исследованию рака (Франция), показал, что риск увеличивается на 10% менее чем за пять лет использования, на 60% — за пять-девять лет использования и удваивается за десять и более лет использования. Вместе с тем отказ от применения КОК ведёт к постепенному снижению риска до среднепопуляционных величин, а через десять лет после отмены использования подобных методов контрацепции все нежелательные эффекты пропадают.

Однако онкологи не спешат обвинять во всём именно таблетки — возможно, женщины, предпочитающие гормональную контрацепцию, не используют также барьерные методы предохранения и сталкиваются с более высокими шансами заразиться вирусом папилломы человека (ВПЧ), который доказанно повышает риск рака шейки матки. На невозможность провести мета-анализ связи между этим онкологическим заболеванием и приёмом КОК, учитывая потенциальное инфицирование женщин ВПЧ, обращали внимание учёные и позднее. С ростом популярности вакцинации против этого вируса можно надеяться, что широкое популяционное исследование вакцинированных в детском возрасте сможет окончательно прояснить этот вопрос.

Что касается рака молочной железы, то здесь исследователи, скорее, сходятся в том, что некоторое повышение риска, связанное с приёмом гормональных контрацептивов, всё-таки есть. Ещё в 1996 году учёные из Оксфордского университета представили свой мета-анализ, включавший данные о более 150 000 женщин. Они отметили, что те, кто принимал оральные контрацептивы, имели 7-процентное увеличение риска относительно тех, кто не использовал их никогда. Продолжительность приёма не приводила к пропорциональному увеличению риска, а вот отмена снижала его настолько, что через десять лет никакой статистической разницы между группами не было.

Анализ 2010 года, проведённый на базе Гарвардской школы общественного здравоохранения и включавший в себя сведения о 116 000 женщин, обнаружил, что повышение риска наблюдалось в основном у тех, кто использовал трёхфазные препараты с действующим веществом левоноргестрелом (в России к таким относится, например, препарат под торговым названием "Триквилар").

Совместное британско-датское исследование 2017 года подвело итоги десятилетнего наблюдения за 1,8 млн датчанок. Оказалось, что те, кто принимал гормональную контрацепцию в период проведения исследования или недавно прекратил использование таких препаратов, имели немного повышенный риск развития рака молочной железы (до 20%). Этому способствовал как оральный приём гормонов, так и применение внутриматочной гормональной спирали. Онколог Лидия Чой из Онкологического института им. Карманос (США) обращает внимание, что приём оральных контрацептивов — лишь один из множества факторов, повышающих риск рака молочной железы. Среди других — семейный анамнез, возраст, этническая принадлежность, генетические мутации, раннее начало менструации или поздняя менопауза, ожирение, гормонозаместительная терапия в период менопаузы, алкоголь и курение. Учитывая, что эти факторы накапливаются и вызывают рак обычно после 60 лет, а сам приём оральных контрацептивов, как правило, прекращается раньше, повода для серьёзного беспокойства нет.

Учёные из Абердинского университета (Великобритания) попытались оценить влияние оральной контрацепции на общий риск смерти от всех причин. Помимо перечисленных видов рака, они учитывали, в частности, другие онкологические заболевания, болезни системы кровообращения и ишемическую болезнь. Выяснилось, что смертность от всех причин среди женщин, прибегающих к оральной контрацепции, даже ниже.

• Большей частью неправда

Правда ли, что приём гормональных контрацептивов приводит к бесплодию?

Многообразие гормональной контрацепции предлагает разные по длительности эффекта методы. Так, гормональная спираль ставится обычно на пять лет, и без её извлечения шансы забеременеть в этот период действительно незначительны (индекс Перля составляет от 0,1 до 0,3, что сравнимо со стерилизацией). Инъекционные гормональные контрацептивы, например уже упомянутая "Депо-Провера", обеспечивают защиту всего на три месяца, но всё это время забеременеть также почти невозможно. Оральные контрацептивы чаще всего требуют ежедневного приёма в строго определённое время суток, а пропуск всего одной таблетки может привести к беременности.

Обычно в инструкциях производители указывают, в течение какого времени после отмены препарата женщина способна забеременеть. Так, после извлечения гормональной спирали вероятность зачатия составляет примерно 20% в первый месяц, достигает 60% к полугоду и 90% — к году. В случае с инъекционными препаратами женщина и её партнёр могут успешно зачать ребёнка в течение 18 месяцев после последней инъекции. Для оральных контрацептивов сроки возможного зачатия меньше всего: 56% женщин могут забеременеть в первые три месяца, 82% — в течение полугода и до 95% — в период до года после отмены.

Для сравнения: средняя вероятность забеременеть в человеческой популяции составляет 20% в каждый цикл, спустя шесть месяцев с начала регулярных попыток зачать ребёнка 74% пар достигают успеха, в течение года — 93%. То есть нет никакой разницы для женщины, принимала ли она перед решением зачать ребёнка оральные контрацептивы, пользовалась ли спиралью или применяла, например, барьерную контрацепцию — с вероятностью более 90% в течение года после прекращения контрацепции у неё есть шанс забеременеть.

Более того, именно оральные контрацептивы могут приводить к ребаунд-эффекту (синдрому отмены) — после двух-трёх месяцев приёма препаратов и их последующей отмены яичники могут начать работать активнее, и вероятность зачатия повысится.

Таким образом, нет никаких научных данных, свидетельствующих, что гормональные препараты делают женщин бесплодными. Репродуктивный цикл восстанавливается быстро, и в течение года девять из десяти желающих могут забеременеть вне зависимости от того, каким способом предохранения они пользовались до этого. Более того, оральные контрацептивы могут приводить к ребаунд-эффекту, то есть после краткосрочного приёма шанс забеременеть даже повысится.

• Неправда

Правда ли, что приём гормональных контрацептивов ведёт к набору веса?

Гормональные контрацептивы первого поколения значительно отличались от тех, что продаются в современных аптеках. Например, препараты 1960–1970 годов содержали в 3–5 раз больше эстрогенов и в 5-20 раз больше прогестинов, чем современные противозачаточные. Тогда учёные ещё не понимали, сколько нужно гормонов, чтобы предотвратить беременность, и выпускали таблетки с завышенной концентрацией этих веществ. Однако фармакология с тех пор не останавливалась в развитии, и сегодняшние препараты относятся к низкодозированным и даже микродозированным.

В 2013 году Кокрейновская база данных опубликовала мета-анализ 16 исследований о связи набора веса и приёма гормональных контрацептивов. Учёные не нашли весомых доказательств, подтверждающих такую закономерность. В трёх из 16 исследований у части женщин, принимавших прогестиновые препараты, был отмечен набор веса. Однако, во-первых, он был незначительным (менее 2 кг за 12 месяцев приёма), во-вторых, аналогичные изменения зафиксировали у некоторых других женщин, которые тоже участвовали в исследовании, но предпочитали другие методы предохранения. То есть два лишних килограмма появились за год в среднем у определённого количества женщин вне зависимости от того, какие контрацептивы они используют. Мета-анализ 2014 года, включавший в себя 49 отдельных исследований, вообще не смог обнаружить зависимости между приёмом комбинированных оральных контрацептивов и набором веса.

Эксперты из Отдела клинической эффективности факультета сексуального и репродуктивного здоровья Королевской коллегии акушеров-гинекологов (Великобритания) в 2019 году обнаружили, что использование определённого препарата определённой группой женщин действительно может привести к появлению у последних лишних килограммов. Речь шла о подростках до 18 лет с индексом массы тела более 30 пунктов (то есть имеющих ожирение), использующих инъекционный препарат под названием "Депо-Провера". Эта группа набирала примерно 3,5 кг за первые два года использования и до 5,8 кг, если препарат применялся на протяжении трёх лет. При этом его производители и так не рекомендуют делать инъекции дольше двух лет, а также использовать в подростковом возрасте, так как препарат может негативно сказываться на плотности костей. Более того, "Депо-Провера" во многих странах, в том числе и в России, не зарегистрирован как контрацептив — его применение ограничивается терапией гормонозависимых форм рецидивирующего рака молочной железы у женщин в менопаузе, рецидивирующего и/или метастатического рака эндометрия или почки. Однако даже доказательства относительно набора веса при употреблении "Депо-Проверы" эксперты назвали ограниченными, поскольку человек с ожирением, если не меняет своего образа жизни, обычно продолжает набирать массу тела, особенно в подростковый период. Для остальных гормональных контрацептивов (инъекционных и оральных) учёные не обнаружили никакой закономерности по сравнению как с негормональными способами предохранения, так и с отсутствием контрацепции вообще.

Таким образом, подавляющее большинство современных гормональных контрацептивов не ведут к набору лишнего веса. Исключение — доставшиеся по наследству от бабушки препараты из прошлого века, которые вряд ли стоит употреблять. Также к набору веса (только у подростков с ожирением) может привести один инъекционный препарат, хотя учёные ещё не до конца уверены в своих выводах. При этом производители препарата добросовестно оговаривают в инструкции, что его применение несовершеннолетними нежелательно.

• Неправда

RUS TVNET в Telegram: Cамые свежие новости Латвии и мира на русском языке!