Мы все еще по инерции продолжаем жалеть бедных медиков, хотя их зарплата уже догоняет депутатскую. Медсестры сегодня зарабатывают больше учителей и полицейских, а вилка в доходах семейных врачей - 700- 1000 латов в месяц. Не говоря уже о предприимчивых аудерсах, которые сколотили неслабый капиталец на чужой боли.
Казалось бы, пусть себе зарабатывают! Пусть хорошо питаются, ездят на приличных машинах, отдыхают в теплых краях - врачи должны жить достойно, с этим никто не спорит. Но беда в том, что при столь высоких заработках качество медицинского обслуживания вызывает массу претензий, а пациенты уже не в силах оплачивать растущие аппетиты местных эскулапов...
Экономия на больных
- Недавно мне по блату сделали ультрасонографию щитовидки, - рассказывает одна дама из очереди к семейному врачу, - после чего посоветовали обратиться к эндокринологу. Я не стала откладывать и записалась на платный прием - за 10 латов. Эндокринолог послала на анализ шести гормонов, каждый из которых стоит 3- 4 лата, при этом добавила: если хотите бесплатно, возьмите направление семейного врача. К ней попала через неделю.
Только стоя в очереди в лабораторию, увидела, что семейный врач дала направление всего на три гормона. Бегу обратно. Та с недовольным видом соизволила вписать еще одну позицию, а про оставшиеся две сказала: «Эти пусть вам эндокринолог выписывает!» Что за черт, опять бегать по кругу? Сестричка в лаборатории пояснила: врач экономит свой бюджет, ведь анализы дорогие. Пришлось платить самой 7 латов.
...Пациентка призналась, что болеет редко и обращается к семейному врачу от силы раз в три года. Но ведь государство выделяет семейному врачу ее деньги: куда же он их девает?
- А я недавно мужа похоронила, - вступает в беседу другая женщина. - Все время жаловался на головную боль, но наша врач то давление измерит, то на анализ крови пошлет. А у него оказалась запущенная злокачественная опухоль. Сгорел за три месяца...
- Наш семейный доктор уже берется все болезни лечить, - подхватывает сидящая рядом старушка. - Теперь без ее направления ни к одному специалисту не попадешь, так она не дает. И мой артроз собирается сама лечить, и к кардиологу уже не направляет. Но не может один врач быть докой во всем.
Случаев подобных - море. Попробуем разобраться, в чем тут корень зла. Для начала посмотрим, из чего складывается доход семейных врачей.
Высшая математика
Передо мной лежит любезно предоставленная VOAVA (Государственное агентство обязательного страхования здоровья) распечатка ежемесячных доходов семейного врача, к которому приписано в среднем 1800- 1900 больных.
Итак, ежемесячные официальные выплаты (в латах) врачам в текущем году складываются из: 160 - на содержание практики, 845 - деньги капитации (это деньги на больных из расчета 52 сантима за пациента), 13 - за различные исследования, не выходящие за рамки практики. Далее следует доплаты: 20 - за сертификат семейного врача, 20 - за плотность населения в обслуживаемом участке, 20 - за отдаленность врачебной практики от больницы, 70 - за обслуживание детей до 18 лет и 35 - за работу с хроническими больными.
Кроме того, врач получает в среднем 58 латов за качество работы, 255 - компенсация за (внимание!) неиспользованные средства по направлению к специалистам, 123 - компенсация за больных, освобожденных от уплаты пациентского взноса, 64 - за пациентские взносы, которые платит сам больной (из расчета 50 сантимов за посещение врача).
Итого набегает 1683 лата в месяц. Причем в эту сумму не входят средства, выделяемые для направления к специалистам и на исследования вроде кардиограммы или простейших анализов. Кроме того, отдельно из госбюджета оплачивается работа медсестры (в среднем 319 латов). В статью доходов прибавим также деньги за домашние визиты: с апреля 2005 года семейный врач берет за посещение больного 7- 10 латов, бесплатно обслуживаются лишь дети до 18 лет и 2 лата платят инвалиды 1-й группы и пациенты старше 80 лет.
- Не надо думать, что общая сумма и есть зарплата семейного врача, - комментирует «Часу» полученные цифры специалист VOAVA по связям с общественностью Эгита Поле. - Из этих денег он оплачивает содержание своей практики, коммунальные услуги, отдает государству налоги, покупает необходимые для работы медикаменты и товары. В среднем на эти цели уходит до 40 процентов доходов.
...Значит остальное - зарплата семейного врача. Нетрудно подсчитать, что 60 процентов от оптимальных 1600 латов - это 960 латов. Конечно, не все обслуживают так много больных. Но на селе и в крупных спальных районах Риги количество пациентов, зарегистрированных у одного врача, иногда достигает двух тысяч.
Как украсть миллион?
Общественность была потрясена, когда в начале этого года вдруг выяснилось, что наши доктора сэкономили на больных 3 миллиона латов. Как им это удалось? И не сама ли система здравоохранения стимулирует семейных врачей к нездоровому цинизму?
- С апреля прошлого года система поменялась и больше уже не располагает к экономии, - поясняет нам Эгита Поле. - Просто некоторые врачи толком не разобрались в постановлении Кабинета министров и продолжали действовать по-старому, то есть пытались экономить виртуальные средства, предусмотренные для амбулаторных исследований и консультаций специалистов. Многим казалось, что часть этих денег осядет у них в кармане в виде компенсации за неиспользованные средства. Были врачи, которые наэкономили до 90 процентов лимита! И тогда возник скандал.
- Кто-то был наказан вами как работодателем семейных врачей?
- Наши эксперты разбирали конкретные ситуации, и в ряде случаев перед нами действительно был квалифицированный семейный врач, который сам лечил больных, не считая необходимым посылать их на консультации. Словом, криминала мы не обнаружили. По новым правилам семейные врачи как раз должны быть заинтересованы посылать больных к своим коллегам. Теперь уже всем понятно, что положить в карман сэкономленные средства не получится.
- Скажите, на каком основании выросла плата за домашние визиты?
- Мы убрали эту услугу из корзины, оплачиваемой государством. Повышая цену на домашние визиты, мы пошли навстречу семейным врачам, которые жаловались на то, что многие больные злоупотребляют вызовами врача на дом. Например, мужчина в расцвете сил с температурой 37,5 вызывает врача, хотя вполне может сам дойти до поликлиники.
...Тут есть серьезные возражения. Даже если мужчина может дойти до поликлиники, не факт, что семейный врач его примет. Чтобы попасть на прием, нужно прежде записаться, как правило, за неделю-две. Можно попробовать проскочить в острый час до приема, но шансов мало, ибо люди занимают очередь еще до открытия поликлиники, вдобавок сами врачи часто опаздывают. Тем более в период вирусных инфекций количество больных в острый час превышает возможности поликлиники.
Но вообще поражает сама постановка вопроса: «Мы пошли навстречу врачам». Как тогда быть пенсионерке с сердечным приступом или гипертоническим кризом - платить 7 латов или собираться в поликлинику? Видимо, идти навстречу больным у нас считается дурным тоном.
Что хочу, то и верчу!
Несколько лет назад, когда систему капитации у нас еще только собирались вводить, многие врачи выступили с резкой ее критикой. В частности главный врач Veselоbas nams 5 Майя Броша назвала ее аморальной, предвидя, что семейные врачи, сидя на кассе, не будут заинтересованы в лишних манипуляциях с больным.
Тогда Майя Броша прогнозировала, что от капитации пострадают прежде всего честные, порядочные специалисты, ведь к хорошим врачам больные стремятся попасть, а у средненького половина пациентов лечится в АРС и других платных центрах, хотя деньги он получает на всех. А это значит, что именно средненький в новых условиях выиграет, в то время как у лучших всегда будет перерасход. Так и получилось...
- В ситуации, когда твой личный карман страдает от твоей сердобольности, ты невольно начинаешь думать о себе, - говорит мой знакомый хирург, назовем его Виктором. - У семейного врача в голове все время крутится счетчик: как бы не перерасходовать средства. Он становится бухгалтером и перестает быть доктором. Бывает, что в 20-х числах месяца врач исчерпал свои лимиты, тогда оставшиеся на конец месяца больные рискуют не получить квалифицированную медпомощь.
Да, семейные врачи неохотно посылают больных к специалистам. Ведь я как хирург могу назначить дорогое обследование, стоимость которого высчитают из бюджета семейного врача. Но он должен быть благодарен мне, если я в итоге исследования обнаружу патологию, которую он не увидел бы еще много лет!
Думаю, что аморальна сама система. Семейные врачи загнаны в угол. И сегодня существуют «ножницы»: если они посылают к специалистам всех, кого считают нужным (а иногда сверх меры, установленной VOAVA ), значит, разницу вычтут с них. Вот и приходится лечить все самим. Но с трехмиллионной экономией врачи, судя по всему, оказали себе медвежью услугу. Теперь VOAVA вправе сказать: ах так, вы обошлись меньшей суммой, значит, в следующий раз мы дадим вам ровно на столько же меньше! Словом, взяли билет и не поехали.
В семейной практике расчет в основном делается на молодых и относительно здоровых пациентов. Они редко обращаются в поликлинику, не сидят в очередях, предпочитая платные, но быстрые услуги. А денежки-то тикают! Некоторые врачи тратят эти «лишние» деньги на других, хронических, больных, ну а кто-то, конечно, оставляет их за собой. В меру своей совестливости.
...Сама вероятность таких комбинаций аморальна по сути и несовместима с врачебной этикой. Поэтому когда слышишь, что семейный врач начинает строить дом (при нынешних ценах!), невольно думаешь: сколько же его больных не получили необходимой помощи?